Aanmeldformulier

Om u aan te melden, vult u onderstaand formulier in. Wij zullen dan zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.
Wij zullen u dan ook verzoeken om uw verwijzing op te sturen per e-mail of post.
Ontvangt u geen bevestiging in uw e-mail, neem dan contact op met onze patiëntenadministratie.

Door u aan te melden, bevestigt u dat u:

• chronische klachten heeft aan uw rug / nek / bekken
• in de eerste lijn bent uitbehandeld of dit op indicatie van uw verwijzer geen nut heeft
• in het bezit bent van een verwijzing naar het Spine & Joint Centre voor revalidatiebehandeling
• geen verhoogd risico heeft op dragerschap van BRMO of MRSA-bacterie (lees hierover meer op dit informatieblad (link))

LET OP:
Bent u verzekerd bij Zilveren Kruis of één van haar labels (FBTO, avéro achmea, De Friesland, ZieZo, ProLife, OZF, Interpolis), dan gelden er afwijkende regels. U leest hier meer over via deze link.