Al jaren roep ik in cursussen en lezingen dat wij moeten oppassen voor de ontwikkelingen rond chronische pijn. Sinds de 90-er jaren van de vorige eeuw winnen wetenschappers als Gordon Waddel, Johan Vlaeyen, Frits de Winter en meer recent Albere Köke steeds meer terrein met hun visie op psychologische factoren bij pijnpatiënten. Buitenlandse wetenschappers als David Butler en Lorimer Mosely worden geroemd om hun ideeën en heldere uitleg over chronische pijn. Dit zijn allemaal prima wetenschappers, die goed werk doen. Maar de interpretatie van hun werk heeft verregaande, en lang niet altijd positieve gevolgen voor de behandeling van mensen met chronische pijn.
Het biopsychosociale model hoef ik u waarschijnlijk niet uit te leggen. Het BPS model geeft aan dat bij klachten er altijd (!) biologische, psychische en sociale factoren een rol spelen. Waarschijnlijk kan iedereen zich vinden in dit standpunt, we hebben nu eenmaal een lichaam (bio), kunnen denken (psycho) en bewegen ons in een omgeving met andere mensen (socio). Vanaf hier gaat het echter flink mis bij de interpretatie en toepassing van dit model.
Terwijl het BPS model aangeeft dat de drie factoren altijd een rol spelen heeft iemand – geen idee wie – bedacht dat die factoren niet altijd in dezelfde verhouding van belang zijn. En nu is het hek van de dam. Want wie bedenkt er nu dat er bij acute klachten weinig psychologische en sociale factoren een rol spelen? Iedereen weet dat bij een zelfde wondje het ene kind héél anders reageert dan het andere. Dat heeft zeer waarschijnlijk te maken met hoe zo’n kind dat wondje ervaart (psychologie) en daar speelt mee hoe ouders met dergelijke situaties omgaan (sociaal). Maar zo wordt blijkbaar niet gedacht. In het verlengde hiervan wordt bij chronische klachten klakkeloos aangenomen dat de lichamelijke factoren minder een rol spelen. Met de grens bij drie maanden, omdat weefsel dan hersteld zou zijn en er niets bijzonders op scans of röntgenfoto’s gevonden wordt. En dat terwijl er talloze situaties te bedenken zijn waarbij herstel sneller, of juist langzamer plaats vindt. Desalniettemin is de definitie nu dat we na drie maanden spreken over chronische pijn. En bij chronische pijn spelen lichamelijke factoren slechts een beperkte (lees: geen) rol bij de ervaren pijn. In lijn met deze ontwikkeling richten behandelingen zich óf op het wegnemen van die pijn met medicatie, injecties of nog grovere middelen als doorbranden van zenuwtakken, óf op het de patiënt leren ‘omgaan’ met zijn klachten. Oefeningen als onderdeel van ’exposure’ en graded activity hebben vooral een psychologisch doel. Afgezien van wat summiere kracht- en conditieverbetering wordt er van lichamelijke mogelijkheden niets verwacht.
In de overtuiging dat deze visie ‘best practice’ en ‘state of the art’ is, wordt deze benaderingswijze ook vastgelegd en voorgeschreven in richtlijnen en criteria. Zo bestaat er binnen de pijnrevalidatie de zogenaamde WPN codering. Het is een uitstekend idee een beoordelingssystematiek te maken om de ernst van een patiënt te kunnen vaststellen. De WPN codering is helaas gemaakt vanuit de visie dat het lichaam zelf bij chronische pijn nauwelijks een rol speelt. Het gevolg is dat deze indeling geen enkele ruimte biedt om een patiënt met een fors lichamelijk en beperkend probleem, maar die daar psychisch niet erg onder lijdt, als ernstige patiënt te categoriseren. De ernst wordt binnen de WPN codering vooral bepaald door demate waarin psychische en sociale factoren een rol spelen en zeker niet door de fysieke staat van de patiënt.
Inmiddels wordt geheel in lijn met de beschreven visie door beleidsbepalende instanties, geadviseerd door wetenschappelijke commissies, de mogelijkheid dat lichamelijke aspecten bij chronische pijn een rol kunnen spelen categorisch ontkend. We hebben een collectieve blinde vlek voor de rol die het lichamelijke kan spelen bij (chronische) klachten!
Al jaren lang zijn er wetenschappers als Paul Hodges, Aage Indahl, Jaap van Dieën en Lieven Danneels, die onomstotelijk laten zien dat verstoord lichamelijk functioneren een rol kan spelen bij het in stand houden van pijnklachten. Ik heb het dan niet over wat eenvoudige achteruitgang van de lichamelijke conditie, maar van echt afwijkende spieractivatie patronen die jaren kunnen aanhouden.
Dergelijke afwijkende activatie patronen zijn niet zichtbaar op scans of röntgenfoto’s. Maar een beetje ervaren oefentherapeut kan afwijkende bewegingspatronen zo herkennen. Het is goed mogelijk dat dit afwijkende spiergebruik op termijn leidt tot structurele veranderingen die wél zichtbaar zijn op een scan. Maar die patiënt heeft dan al jaren last gehad zonder adequate behandeling. Op de psyche gerichte behandelvormen,
die weinig of geen rekening houden met de subtiliteit van het fysiek functioneren, zullen uiteindelijk minder effectief zijn dan behandelingen die dit wél doen. Het lichamelijke aspect moet betrokken blijven in de aanpak van klachten, juist ook van chronische klachten. Als wij, en met wij bedoel ik alle beroepsgroepen die zich specifiek op het lichaam richten, geen helder en duidelijk tegengeluid laten horen, zullen pijnklachten op korte termijn alleen nog maar psychologisch behandeld worden. Door de beperkte resultaten van die benadering zullen zorgkosten nog meer stijgen, terwijl wij buiten spel staan door wet en regelgeving…
Laten we dit niet laten gebeuren! Alsjeblieft!
– Dr. J.P. van Wingerden
(Deze column verscheen in Beweegreden, het vakblad voor Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck)