Aanmeldformulier

Om u aan te melden, vult u onderstaand formulier in. Wij zullen dan zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.
Wij zullen u dan ook verzoeken om uw verwijzing op te sturen per e-mail of post.
Krijgt u geen bevestiging in uw e-mail, neem dan contact op met onze patiëntenadministratie.

LET OP: Bent u verzekerd bij Zilveren Kruis of één van haar labels (FBTO, avéro achmea, De Friesland, ZieZo, ProLife, OZF, Interpolis), dan gelden er afwijkende regels. U leest hier meer over via deze link.