Verstoorde rompfunctie als therapeutische ingang
De laatste maanden is de wereld overvallen door een pandemie. Het Covid 19 virus slaat hard om zich heen. Voor sommigen bekent besmetting het doormaken van een griep, terwijl anderen er aan overlijden. Er is een groep die een -soms langdurige- intensive care (IC) periode met kunstmatige beademing nodig heeft om de Corona infectie te kunnen overleven. Na de IC periode blijken deze patiënten bijzonder verzwakt en lopen niet zelden ook mentaal tegen allerlei problemen aan.
De reactie van de (para-) medische wereld op deze groep patiënten met een nieuw soort aandoening is bijzonder. In no-time worden er vanuit verschillende instellingen revalidatiebehandelingen aangeboden, zijn er opleidingen voor fysiotherapeuten in het behandelen van ex-Corona patiënten. Dit zijn allemaal nobele initiatieven. De vraag die echter gesteld kan (en moet) worden is waar de kennis vandaan komt waarop deze behandelingen zijn gestoeld.
Dit derde deel over revalidatie van ex-Covid-19 patiënten gaat dieper in op de vraag waarom de ademhaling zo verstoord raakt en mensen langdurig klachten houden. Dit biedt ingangen om na te denken over een effectievere aanpak van deze patiënten.
Ex-Covid-19/ex-IC patiënten: Langdurig herstel
Er zijn steeds meer aanwijzingen zijn dat het Coronavirus op verschillende wijzen het fysiek functioneren ondermijnt (Volkskrant 16 mei). In deel 2 van dit drieluik werd de interactie tussen diafragma en de buik beschreven, waarbij de borstholte als pneumatisch systeem en de buik als hydraulisch systeem worden beschouwd. Zowel de symptomen van Corona als de soms noodzakelijke mechanische beademing hebben een impact op dit mechanisme van de ademhaling waardoor het herstel verder gecompliceerd kan worden.
Atrofie van de romp
Een opvallend verschijnsel dat bij mechanische beademing regelmatig
gesignaleerd wordt is de snelle atrofie van de rompspieren. Vaak wordt
verondersteld dat spier-atrofie het gevolg is van dis-use: Het weinig of niet
gebruiken van spiergroepen, de patiënt ademt immers niet zelf. De logische
reactie is dat deze spieren ‘dus’ getraind moeten worden. Bij
ademhalingsproblemen lijkt het voor de hand te liggen om de ademhaling te
trainen. Een methodiek die wel werkt maar moeizaam.
Atrofie op andere plaatsen
Spier-atrofie komt vaker voor. Zo is de atrofie van de vastus medialis van het bovenbeen na knie operaties berucht. Ook deze atrofie treed bijzonder snel op. Hier is al langer bekend dat reflectoire processen een mogelijke rol spelen bij het slinken van deze spier. Een ander voorbeeld is de multifidus. Bij rugklachten is het atrofiëren en vervetten van deze spier een bekend fenomeen. In dit laatste geval is er iets bijzonders aan de hand: mensen met rugklachten kunnen ge-atrofieerde multifidi hebben, maar toch blijven functioneren. Dat kunnen zij omdat andere spiergroepen (met name de erector spinae) de functie van multifidus overnemen. Kwalitatief minder optimaal, maar functioneel.
Compensatie
Het overnemen van functie door andere spiergroepen te gebruiken noemen we ‘compensatie’. Het idee is dat wanneer -door omstandigheden- de normale controle verstoord raakt, het lichaam andere alternatieve strategieën zoekt om te kunnen blijven functioneren. Het bijzondere hiervan is dat mensen jaren kunnen functioneren met een systeem dat compenseert. Sterker zelfs: trainingsprogramma’s gericht op verbeteren van de rugfunctie trainen de compensatie en normaliseren niet de rugfunctie. Echt herstel treedt zo niet of nauwelijks op. De vraag die in dit kader te stellen is, is of er door de impact van de Corona-symptomen en/of mechanische beademing mogelijk ook compensatiegedrag optreedt. Dit zou namelijk impliceren dat niet zomaar ademfunctie getraind moet worden, maar dat specifiek gekeken moet worden of de patiënt mogelijk via compensatie adem haalt.
De impact van Corona en mechanische beademing
Zoals in de vorige columns aangegeven is er voor goede ademhaling een samenwerking nodig tussen het diafragma en de buikwand. Het ligt voor de hand dat er intensieve neurogene verbindingen zijn tussen diafragma en buikwand. Een van de kenmerken van die verbindingen is dat aansturing van de rompspieren sterk afhankelijk is van mechanische sensoren. Met andere woorden: normaliter wordt activatie van rompspieren aangestuurd op basis van mechanische input in het ademhalingssysteem. En dit is nu net wat zowel de symptomen van Corona (het met vloeistof vullen van de longholte) als de mechanische ventilatie overhoop kunnen gooien. Er bestaat een reële kans dat het lichaam hierop op vergelijkbare wijze reageert als op een knie-operatie of rugklachten: met atrofie en compensatie.
Compensatie bij ademhalen
Het is wonderlijk hoe lichamen vormen van compensatie weten te vinden. Daarom zal wat hier beschreven staat zeker niet de enige wijze zijn waarop verstoring van buikfunctie bij ademhaling kan worden gecompenseerd. De meest voor de hand liggende wijze van compenseren is de inzet van de buikwand te omzeilen en vooral van borstademhaling gebruik te maken. Dit wordt bij veel longpatiënten gezien en is te verwachten bij ex- IC patiënten. Het grote risico bij deze patiënten is dat training van ademfunctie vooral het gecompenseerde patroon (de borstademhaling) stimuleert. Zeker wanneer er sprake is van angst, pijn, of bijkomende klachten als rugpijn dient eerst uitgezocht te worden in welke mate de patiënt de buik kan inzetten. Niet zelden is hier een forse drempel te overwinnen.
Een andere vorm van compensatie is dat er wel enige buikademhaling is, maar dat deze oppervlakkig is. Hierbij zijn twee varianten te onderscheiden: de patiënten die de buik vastzetten en patiënten die de buik juist loslaten. De eerste categorie zijn de meer actieve, sportieve personen die geneigd zijn met actie te reageren. De tweede categorie wordt gekenmerkt door personen die passiever, voorzichter en terughoudend reageren. Deze indeling is zeer globaal en zeker niet sluitend. Het is dus van belang na te gaan wat iemand nu precies met zijn buik doet. In beide gevallen is de ademexcursie gering. De eerste groep neigt echter naar een expiratiestand (overmatige activatie van de buikspieren) en de tweede groep naar een inspiratiestand (zeer beperkte buikspieractiviteit). In rust hebben deze mensen relatief weinig problemen, maar bij activatie lopen ze snel tegen hun plafond en is verbetering van capaciteit lastig. Niet omdat ze niet meer zouden kunnen, maar omdat het verkeerde gebruik van hun buik verbetering tegen houdt. Bij deze groep is vóór te komen tot inspanning juist de ontspanning zeer belangrijk.
Tot slot
De Covid-19 pandemie confronteert ons niet alleen met een nieuwe aandoening met alle gevolgen van dien. Zowel de soms heftige fysieke impact van Covid-19, als de mogelijke negatieve bij-effecten van mechanische beademing maken duidelijk dat de revalidatie van deze patiëntengroep complex kan zijn en waarbij niet volstaan kan worden met eenvoudige ademhalings- en conditietraining.
Wat betreft de levensreddende mechanische beademing wordt steeds duidelijker dat deze techniek ook een forse impact kan hebben op onze normale ademhaling. Om deze negatieve effecten bij IC patiënten te kunnen bestrijden is fundamenteel inzicht in de onderliggende mechanismes onontbeerlijk. Het Spine & Joint Centre behandelt niet zomaar mensen met klachten. Elke patiënt helpt ons na te denken over deze onderliggende mechanismes. Ons doel is mensen sneller en effectiever te kunnen behandelen. Het kan altijd beter!
Gebruikte literatuur
Canning et al. Anatomy and Neurophysiology of Cough. CHEST 2014, 146(6):1633-1648
Iizuka M. Respiration-related control of abdominal motorneurons. Respiratory Physiology & Neurobiology 179 (2011) 80-88
Puckree T. et al Abdominal motor unit activity during respiratory and nonrespiratory tasks. J appl Physiol. 84(5) 1707-1715.
Lees deel 1 en 2 van deze serie op deze pagina: https://www.spineandjoint.nl/publicaties-en-literatuur/